יחזקאל שלמה נ' בטוח לאומי-סניף ת"א-מח' משפטית ואח'

פסק דין

1.בפני תביעתו של מר יחזקאל שלמה (להלן "התובע") כנגד המוסד לביטוח לאומי (להלן "המל"ל") ומכבי שרותי בריאות (להלן "קופ"ח מכבי"), לחייב את הנתבעות לשאת בעלות טיפול ב-8 שיניים שניזוקו כתוצאה מתאונת עבודה, כפי שנקבע בב"ל 2746/05.

2.עניינו של התובע נידון בעבר במסגרת תביעה שהגיש התובע כנגד המל"ל וקופ"ח מכבי, אשר התבררה בב"ל 2746/05 בפני כב' השופט לובוצקי (להלן "פסק הדין"). בדיון הובהר כי המל"ל וקופ"ח מכבי מסכימים לשאת בעלות הטיפול עבור 8 שיניים שהוכרו כנזק מתאונת עבודה.

בפסק הדין נקבע כדלקמן:

"התובע יפנה למרפאות המוסמכות..., יקבל הצעת מחיר עבור הטיפול ב- 8 השיניים המדוברות בלבד. לאחר מכן יפנה לקופת חולים מכבי בבקשת אישור לטיפול, ואם יידחה ישיג על כך בדרכים המקובלות". (ההדגשה במקור, מ.ש).

3.לאחר מכן נדון עניינו של התובע בתביעה שהגיש כנגד המל"ל (ב"ל 7646/06 בפני כב' השופטת סאמט) לחיוב בהוצאות טיפול שיניים מקיף לתובע בעלות כוללת בסך 196,800 ₪.

תביעתו נדחתה ונקבע כי:

"התובע לא השיג על החלטת מכבי בדרכים המקובלות, כפי שנדרש בפסק הדין, אלא בחר להגיש תביעה זו כנגד הנתבע..."

4.בתביעה זו טוען התובע כי בהתאם לפסק הדין בב"ל 2746/05, פנה למרפאות מוסמכות והגיש שתי הצעות מחיר לקופ"ח מכבי, וכן קיבל הצעת מחיר נוספת ממרפאת השיניים של קופ"ח מכבי- "מכבידנט" (הצעות המחיר צורפו כנספח ב'1, ב'2, ב'3 לכתב התביעה).

5.לטענתו, על אף ההכרעה בב"ל 2746/05, אישרה קופ"ח מכבי סכום של 34,924 ₪ בלבד (נספח ג' לכתב התביעה), שהינו סכום הנמוך מהצעות המחיר שקיבל ואף נמוך מהצעת המחיר שניתנה ממרפאת השיניים של קופת חולים מכבי עצמה.

6.התובע מציין כי הצעת המחיר ממרפאת השיניים של קופ"ח מכבי, מתייחסת ל-6 שיניים ולא ל-8 שיניים כפי שנקבע בפסק הדין.

7.לטענת המל"ל יש לדחות את התביעה הן בשל התיישנות והן בשל מעשה בית דין.

8.לגופו של עניין טוען המל"ל כי כל הטענות כנגדו נדונו והוכרעו בב"ל 2746/05 ובב"ל 7646/06.

המל"ל מציין כי בניגוד לטענתו של התובע, בהצעת המחיר מטעם קופ"ח מכבי, לא נכללו רק 6 שיניים, אלא יותר. בהצעת מחיר מטעם "תבונה רפואה מתקדמת" צוינו שיניים שלא הוכרו על ידי המל"ל, ובהצעת מחיר מטעם ד"ר אונגר, אין ציון של מספרי השיניים. משכך, התובע לא פעל בהתאם לפסק הדין אשר הורה לו להגיש הצעות מחיר בנוגע ל-8 השיניים המדוברות בלבד.

המל"ל צרף לכתב ההגנה את מכתבו אל התובע מיום 13/5/01 ובו פירוט השיניים שלגביהם הוכרה הפגיעה והם: 31, 32, 41, 13, 22, 23, 37 ו-42.

9.לטענת קופ"ח מכבי, הצעת המחיר שהוצעה לתובע מטעמה, עומדת בפסיקת בית הדין באופן מלא ונותנת מענה לטיפול בפגיעות אשר הוכרו לתובע במסגרת תאונת העבודה. בתוכנית שהוצעה על ידי מכבי יינתן מענה ל-8 השיניים הפגועות ואף יותר מכך, אלא שהטיפול ב-8 השיניים ייעשה באמצעות 6 שתלים ולא 8 שתלים. התובע קיבל שתי הצעות מחיר שונות ממכבי כדלקמן:

א.הצעת מחוז המרכז של קופת חולים מכבי מיום 4/9/06 המסתכמת ב-47,824 ₪.

ב.הצעה מפורטת במכתב סגן מנהל רפואי מחוז מרכז מיום 7/7/08 מיועד ללשכה לסיוע משפטי, בעלות של 34,924 ₪, כפי שהוצע על ידי סניף נתניה של הקופה.

לטענת קופת החולים ההצעות בהן מדובר הן זהות מבחינה טיפולית אלא שבהצעת המחיר הגבוהה נפלה טעות שהוסברה במהלך הדיון על ידי ד"ר דן אלגיסר מטעם קופת החולים, אשר הסביר כי 8 השיניים שהפגיעה בהן הוכרו, הן השיניים היחידות שנותרו בפיו של התובע וכדי לשקם את פיו יש צורך לבצע השתלה של 14 שיניים בכל לסת.

10.לטענת קופ"ח מכבי, התובע מוזמן לפנות לסניף "מכבידנט" ולקבל את הטיפולים ללא כל השתתפות עצמית, ולחילופין, לבצע את הטיפולים במרפאה פרטית ולקבל החזר כספי בגובה הצעת המחיר המעודכנת אותה קיבל ממכבי, על סך, 34,924 ₪.